В _________________________________________________________
(наименование органа социальной поддержки населения области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
зарегистрированная(ый) по месту жительства ________________________________
___________________________________________________________________________
(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)
по месту пребывания по адресу _____________________________________________
(заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)
___________________________________________________________________________
(индекс, адрес заявителя)
на срок с ____________ по ____________.
Телефон заявителя ________________________________
СНИЛС заявителя _________ адрес электронной почты заявителя _______________
Документ, удостоверяющий личность заявителя ______________ (название документа) | Серия | |
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан |
Прошу назначить дополнительное единовременное пособие при рождении
ребенка на ребенка (детей):
N п.п. | Фамилия, имя, отчество ребенка | Число, месяц, год рождения ребенка | Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка <*> (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания) |
1. | |||
2. | |||
3. | |||
4. |
--------------------------------
<*> в случае обращения женщины - указываются сведения о мужчине: Ф.
И.О., дата его рождения, адрес регистрации по месту жительства и по месту
пребывания - если он жив и заявитель такой информацией располагает; после
написания адреса регистрации по месту жительства следует указать: "- МЖ",
после написания адреса регистрации по месту пребывания следует указать "-
МП"; если заявитель указанной информацией не располагает, об этом следует
указать; в случае смерти следует указать "умер", дату смерти, серию и номер