В орган социальной защиты населения
____________________________________
(наименование района, города)
от ________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
зарегистрированного по месту
жительства и (или) по месту
пребывания <1>
____________________________________
(индекс, адрес заявителя,
период регистрации)
____________________________________
Документ, удостоверяющий личность
(паспорт) __________________________
серия __________ N ___________ выдан
____________________________________
дата выдачи ___________________ года
Заявление
Сообщаю следующие сведения:
1. О себе, членах семьи, совместно со мной проживающих и ведущих
совместное хозяйство:
N п/п | Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений) | Дата рождения | Родственные отношения (по отношению к заявителю) <2> | Категория (работающий, пенсионер <3>, учащийся, безработный <4>, инвалид <5>, т.д.) | Место работы, учебы с указанием юридического адреса |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
4. | |||||
5. | |||||
6. |
2. Социальный статус: малоимущий одиноко проживающий гражданин
(малоимущая семья).
(нужное подчеркнуть)
3. Сведения о наличии транспортного средства на основании техпаспорта:
марка автомобиля ___________, год выпуска ______, год приобретения _______.
4. Сведения о наличии недвижимости с указанием адреса места