В орган социальной защиты населения
___________________________________
(наименование района, города)
Заявление
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
зарегистрированная(ый) по месту жительства ________________________________
(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)
по месту пребывания _______________________________________________________
(заполняется при наличии регистрации по месту пребывания),
(индекс, адрес заявителя)
на срок с ___________________ 20__ г. ___________________ 20__ г.
тел. дом. ___________ тел. раб. ___________ мобильный тел. ________________
адрес электронной почты ___________________________ СНИЛС _________________
Документ, удостоверяющий личность ______________________ (название документа) | Серия | |
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан |
Прошу назначить мне (моей семье) государственную социальную помощь в соответствии с главой 1 Закона Саратовской области от 25 декабря 2009 г. N 214-ЗСО "О государственной социальной помощи в Саратовской области" в виде денежных выплат.
Причины, по которым семья (одиноко проживающий гражданин) является малоимущей (по каждому трудоспособному члену семьи, включая заявителя):
N п/п | Ф.И.О. | Причины |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. | ||
6. | ||
7. |
Для назначения государственной социальной помощи представляю:
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
1 | ||
2 | ||
3 | ||
4 | ||
5 | ||
6 |
Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими прекращение оказания
государственной социальной помощи, и обязуюсь своевременно (в течение двух
недель) известить орган социальной защиты населения о их наступлении.