В ______________________________
(наименование органа
социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
зарегистрированная(ый) по месту жительства ________________________________
(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)
______________________ по месту пребывания по адресу ______________________
___________________________________________________________________________
(заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)
(индекс, адрес заявителя)
на срок с ____________ по ____________.
тел. дом. ____________ тел. раб. ____________
адрес электронной почты ____________ СНИЛС ____________
Документ, удостоверяющий личность _________________ (название документа) | Серия | |
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан |
Прошу назначить (пересчитать) мне _____________________________________
(ежемесячную компенсацию в возмещение вреда,
ежемесячную компенсацию за потерю кормильца)
Для назначения (перерасчета) представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера
компенсации или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно извещать
орган социальной защиты населения об их наступлении.
Прошу перечислять назначенную ____________________________ компенсацию:
┌═‰ (кому, Ф.И.О.)
│ │ на почтовое отделение N _______________________________________________