Форма
_________________________________________________
(наименование органа (уполномоченной организации),
_________________________________________________
в который представляется заявление)
от ______________________________________________
_________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
___________________________ _____________________
(дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)
_________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
_________________________________________________
(гражданство, сведения о месте проживания
(пребывания)
_________________________________________________
на территории Российской Федерации)
_________________________________________________
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
от <1> __________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
представителя, наименование государственного
органа, органа местного самоуправления,
общественного объединения,
представляющих интересы гражданина
_________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
_________________________________________________
представителя, реквизиты документа,