Руководителю территориального органа
____________________________________________
(наименование территориального органа)
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Дата рождения ______________________________
Паспорт: серия ___________ номер ___________
Выдан ______________________________________
проживающего(ей) по адресу: ________________
____________________________________________
(адрес регистрации заявителя)
совместно со мной проживают: _______________
____________________________________________
____________________________________________
(указать ФИО и дату рождения граждан,
совместно проживающих)
телефон ____________________________________
Заявление
(выбрать нужное в соответствии с категорией гражданина)
Прошу предоставить ежемесячную денежную компенсацию на приобретение
продовольственных товаров в соответствии с Законом Российской Федерации "О
социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС",
или:
Прошу предоставить ежемесячную денежную компенсацию на приобретение
продовольственных товаров в соответствии с Федеральным Законом "О
социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию
радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении
"Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча",