(Корешок)
┌════════════════════════════════════┬════════════════════════════════════‰
│ Справка │ Справка │
│о праве на получение компенсационных│о праве на получение компенсационных│
│выплат в связи с расходами по оплате│выплат в связи с расходами по оплате│
│ жилого помещения, коммунальных и │ жилого помещения, коммунальных и │
│других видов услуг в соответствии с │других видов услуг в соответствии с │
│ пунктом 4 статьи 24 Федерального │ пунктом 4 статьи 24 Федерального │
│ серия ________ N ___________ │ серия ________ N ___________ │
│ │ │
│____________________________________│____________________________________│
│(наименование уполномоченного органа│(наименование уполномоченного органа│
│ федерального органа исполнительной │ федерального органа исполнительной │
│ власти (федерального │ власти (федерального │
│государственного органа), выдавшего │государственного органа), выдавшего │
│____________________________________│____________________________________│
│ справку, его почтовый адрес или │ справку, его почтовый адрес или │
│ номер войсковой части) │ номер войсковой части) │
│выдана справка _____________________│выдана справка _____________________│
│____________________________________│____________________________________│
│ (фамилия, имя, отчество лица, │ (фамилия, имя, отчество лица, │
│ степень родства с погибшим │ степень родства с погибшим │
│ (умершим)) │ (умершим)) │
│погибшего (умершего) военнослужащего│погибшего (умершего) военнослужащего│
│(гражданина, │ (гражданина, │
│____________________________________│____________________________________│
│ (ненужное зачеркнуть) │ (ненужное зачеркнуть) │