Руководителю Территориального органа
министерства социального развития
Саратовской области
____________________________________
(ФИО руководителя)
Заявление
о выплате компенсации за самостоятельно приобретенные технические
средства реабилитации, протезы (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедические изделия и (или) оказанную услугу
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида (ветерана) полностью)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
(индекс, адрес, телефон)
прошу выплатить мне компенсацию за: _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Компенсацию прошу перечислить на мой счет N ___________ в _________________
отделении банка _____________________________ или по месту жительства через
(номер отделения банка)
отделение почтовой связи N ______________ (нужное подчеркнуть)
в размере _________________________________________________ руб. _____ коп.
на основании индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида
N _______ от "___" ___________ 20__ г.
заключения об обеспечении протезами, протезно-ортопедическими изделиями
ветеранов N _______ от "___" ___________ 20__ г.
Документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа | Серия, номер | Кем и когда выдан |
Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на