Директору
_______________________________
(наименование органа социальной
поддержки населения)
_______________________________
(ФИО директора)
Заявление
о предоставлении технического средства реабилитации
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида полностью)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
(индекс, адрес, телефон)
___________________________________________________________________________
прошу поставить меня на учет по обеспечению _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование технических средств)
на основании индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида
N _______ от "___" ___________ 20__ г.
Выдать мне, а также сопровождающему лицу (если необходимость
сопровождения установлена программой реабилитации или абилитации инвалида
(заключением)) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество сопровождающего лица полностью)
специальный талон на право бесплатного получения проездных документов для
проезда на железнодорожном транспорте (далее - специальный талон) и (или)
именное направление для бесплатного получения проездных документов на
проезд автомобильным, воздушным, водным транспортом (нужное подчеркнуть).
Документ, удостоверяющий личность инвалида (сопровождающего лица):