Начальнику территориального органа
_________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
от ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Дата рождения ___________________________________
Паспорт: серия _________ номер __________________
Выдан ___________________________________________
Проживающего(ей) по адресу: _____________________
_________________________________________________
(адрес регистрации заявителя)
телефон _________________________________________
Заявление
Прошу назначить оплату дополнительного оплачиваемого отпуска в
соответствии с пунктом 5 статьи 14 Закона Российской Федерации "О
социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС" или в соответствии со статьей 2
подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на
Семипалатинском полигоне"). Сообщаю, что не являюсь военнослужащим,
сотрудником органов внутренних дел, учреждений и органов
уголовно-исполнительной системы, Государственной противопожарной службы
Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, органов
по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
таможенных органов и федеральных органов налоговой полиции, а также
пенсионером из их числа, в том числе ныне работающим (независимо от места
работы).
Предоставляю следующие документы: