"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления министерством социального развития
Саратовской области государственной услуги по выплате
единовременного денежного пособия членам семей работников
добровольной пожарной охраны и добровольных пожарных,
принимавших непосредственное участие в тушении пожаров
и проведении аварийно-спасательных работ на территории
Саратовской области
Руководителю органа исполнительной власти
Саратовской области в сфере социальной
защиты населения ________________________
Заявление
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
зарегистрированный(ая) по месту жительства _______________________________,
(адрес заявителя, дата регистрации)
___________________________________________________________________________
по месту пребывания _______________________________________________________
(заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)
на срок с _________________ 20___ года по ___________________ 20___ года
телефон домашний ___________________, телефон рабочий ____________________,
документ, удостоверяющий личность, _______________________________________,
(название документа)
серия ____________ номер _____________ выдан ______________________________
__________________________________________________________________________,
(выдавший орган, дата выдачи)
прошу назначить единовременное денежное пособие ___________________________
___________________________________________________________________________
(указывается гражданин, который претендует на пособие, родственные
отношения с погибшим (умершим)
в связи с гибелью (смертью) работника добровольной пожарной охраны
(добровольного пожарного) нужное подчеркнуть, наступившей ________________
(дата смерти)
вследствие привлечения его к тушению пожаров, проведению
аварийно-спасательных работ на территории Саратовской области.
Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) ___________________________