В ________________________________
(наименование органа социальной
защиты населения области)
Заявление
Я, ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью; статус заявителя - жена, мать,
опекун, другой родственник, осуществляющий уход за ребенком (указать
степень родства))
являющаяся(-ийся) гражданином _____________________________________________
(указать, гражданином какого государства является)
зарегистрированная(-ый) по месту жительства: ______________________________
___________________________________________________________________________
(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)
по месту пребывания: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(индекс, адрес заявителя, период, на который зарегистрирован)
фактически проживаю по адресу: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(сведения о месте фактического проживания)
телефон домашний ________ рабочий _________ сотовый ______________
адрес электронной почты ______________ СНИЛС _____________________
Документ, удостоверяющий личность заявителя: _________________________,
(название документа)
серия ________ номер _________ выдан ______________________________________
(выдавший орган, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу назначить (нужное отметить):