В _____________________________________________________
(наименование учреждения социальной защиты населения)
Заявление-обязательство
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
Зарегистрированный(ая) по месту жительства по адресу: _________________
___________________________________________________________________________
(индекс, адрес, телефон)
по месту пребывания по адресу: (на основании решения суда): _______________
___________________________________________________________________________
(индекс, адрес, телефон)
являюсь законным представителем/уполномоченным лицом на основании
доверенности (нужное подчеркнуть): ________________________________________
(фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)
имеющего льготный статус:
___________________________________________________________________________
(заполняется при представлении документов опекуном)
Имею льготный статус:
______________________________________________
(заполняются при представлении документов лично гражданином, имеющим право
на получение мер социальной поддержки)
В соответствии с Законом Саратовской области от 26 декабря 2008 года
N 372-ЗСО "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в
Саратовской области" прошу назначить
___________________________________________________________________________
(мне/Ф.И.О. лица, находящегося под опекой, при представлении документов
законным представителем Ф.И.О. лица, чьи интересы представляет
уполномоченное лицо на основании доверенности)
(отметить в графе)