V. Адреса и подписи Сторон:
ГКУ СО Гражданин
"ЦЗН _____________________" ______________________________
Адрес, телефон Адрес, телефон
подпись и Ф.И.О. директора Реквизиты счета, открытого
МП в любой кредитной организации
______________________________
подпись гражданина