Заявление
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью; статус заявителя - мать,
отец, усыновитель)
являющаяся(ийся) гражданином _____________________________________________
(указать, гражданином какого государства является)
зарегистрированная(ый) по месту жительства: ______________________________
__________________________________________________________________________,
(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)
по месту пребывания: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(индекс, адрес заявителя, период, на который зарегистрирован)
телефон домашний _____________ рабочий _____________ сотовый ______________
адрес электронной почты ____________________ СНИЛС ________________________
Документ, удостоверяющий личность заявителя: _________________________,
(название документа)
серия ______________ номер ______________, выдан __________________________
___________________________________________________________________________
(выдавший орган, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
Прошу (нужное отметить):
I. Назначить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте до трех
лет:
N п/п | Сведения о детях | Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка <2> (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания) | |||
Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения | Место жительства (пребывания) ребенка | ||||
адрес регистрации по месту жительства | адрес регистрации по месту пребывания | с кем из родителей (усыновителей) постоянно или преимущественно проживает ребенок <1> | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Подтверждаю следующее (нужное отметить):
┌═‰
│ │ дети, в связи с рождением (усыновлением) которых подается заявление,
└═…
не находятся на полном государственном обеспечении;