Директору (наименование органа
социальной поддержки населения)
(ФИО директора)
Заявление об обеспечении ортопедической обувью
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида полностью)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
(индекс, адрес, телефон)
прошу поставить меня на учет по обеспечению ортопедической обувью на
основании заключения медицинской организаций, оказывающих
лечебно-профилактическую помощь, подтверждающее наличие медицинских
показаний для обеспечения ортопедической обувью N _______ от "___"
_____________ 20__ г.
Документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа | Серия, номер | Кем и когда выдан |
Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на
обработку в установленном порядке моих персональных данных. Достоверность
сведений подтверждаю.
Подпись заявителя (представителя) _________ Расшифровка подписи ___________
(Фамилия И.О.)
Дата "___" _____________ 20__ г.
Документ, на основании которого действует представитель _______________
___________________________________________________________________________
Документы принял специалист: ________________________/_________________
(Фамилия И.О.) (подпись)
Заявление зарегистрировано "___" __________ _____ г. под номером
__________________
(рег. N заявления)