В _______________________________
(наименование органа социальной
поддержки населения области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
зарегистрированная по месту жительства ____________________________________
___________________________________________________________________________
(индекс, адрес заявителя)
по месту пребывания по адресу: ____________________________________________
(заполняется только в случае регистрации
по месту пребывания)
(индекс, адрес заявителя)
на срок с ________________ по ____________________.
тел. дом. ________________ тел. раб. _____________ тел. мобил. ____________
адрес электронной почты ________________________________ СНИЛС ____________
Документ, удостоверяющий личность ______________ (название документа) | Серия | |
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан |
Прошу назначить мне (отметить нужное):
┌═‰
│ │ пособие по беременности и родам
└═…
┌═‰
│ │ единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских
└═…
организациях в ранние сроки беременности
Для назначения пособия(бий) представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. | ||
6. | ||
7. | ||
8. |