Директору ГКУ СО
"Управление социальной поддержки населения"
___________________________________ района
Заявление-обязательство
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,
(индекс, адрес, телефон)
Прошу возместить мне расходы на установку телефона в пределах
установленного тарифа в соответствии с Законом Саратовской области от 26
декабря 2008 г. N 372-ЗСО "О мерах социальной поддержки отдельных категорий
граждан в Саратовской области". Для возмещения расходов на установку
телефона представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | справка о реабилитации (копия) | |
2. | копия паспорта | |
3. | справка организации связи об оплате за установку телефона (или оригиналы платежных документов, подтверждающих фактические расходы по оплате за установку телефона) | |
4. | правоустанавливающий документ (и его копия), подтверждающий право собственности на жилое помещение, где установлен телефон (при отсутствии у гражданина регистрации в этом жилом помещении), если право собственности на это жилое помещение не зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости |
Согласен(на) на обработку и распространение своих персональных данных
при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом
Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):
- на почтовое отделение _______________________________________________
- в банк: филиал ______ N р/с _________________________________________
Дата _________________ Подпись заявителя ______________________________
Документы гр. _________ принял ________ Регистрационный N _____________
Дата _________________ Подпись специалиста ____________________________
---------------------------------------------------------------------------
Расписка
Документы гр. _______________________________ принял __________________
Дата __________ Входящий N документа ______ Подпись специалиста _______
Контактный телефон ____________________