В орган социальной защиты населения _________
_____________________________________________
(наименование района, города)
от _________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
зарегистрированного по месту жительства
и (или) по месту пребывания <*>
(нужное подчеркнуть)
_____________________________________________
(индекс, адрес заявителя, период регистрации)
Документ, удостоверяющий личность (паспорт) _
______ серия _____ N ___ выдан ______________
дата выдачи "__" _____________ г.
Заявление
О составе и доходах семьи сообщаю:
1. Состав семьи:
N п/п | Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений) | Дата рождения | Родственные отношения | Категория регистрируемого (работающий, пенсионер <**>, учащийся, безработный <***>, инвалид <****>, т.д.) | Место работы, учебы с указанием юридического адреса |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
4. | |||||
5. | |||||
6. |
--------------------------------
<*> при наличии одновременной регистрации и по месту жительства и по
месту пребывания указываются оба адреса;
<**> для категории пенсионеров следует уточнять, работает или нет;
<***> для безработных следует уточнять, состоит ли на учете в службе
занятости;
<****> для инвалидов следует уточнять, работает инвалид или нет.
2. Наличие земельного пая (участка) _________, площадь ________ га.
3. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ): земельный
участок ________ га; количество пчелосемей ________; крупный рогатый скот
________; свиньи ________, овцы ________, куры ________.