УТВЕРЖДАЮ
________________________
(Ф.И.О., должность)
________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.
"___" ______ 20__ г.
ВЕДОМОСТЬ
выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим
лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным
воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС;
инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Место жительства | Реквизиты документа, удостоверяющего личность | Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения | Серия и номер удостоверения | Личная подпись, дата | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
_______________________________________ __________ __________________
(должность лица, ответственного (подпись) (Ф.И.О.)
за оформление и выдачу удостоверений)