Форма бланка удостоверения
┌═════════════════════════════════┬═══════════════════════════════════════‰
│ УДОСТОВЕРЕНИЕ │Предъявитель удостоверения имеет право │
│ гражданина, подвергшегося │ на меры социальной поддержки, │
│ радиационному воздействию │ установленные Федеральным законом │
│ вследствие ядерных испытаний │ "О социальных гарантиях гражданам, │
│ на Семипалатинском полигоне │подвергшимся радиационному воздействию │
│ Серия СП N 000000 │ вследствие ядерных испытаний на │
│ │ Семипалатинском полигоне" │
│ │ │
│Фамилия ________________________ │ Удостоверение бессрочное и действует │
│Имя ____________________________ │на всей территории Российской Федерации│
│Отчество _______________________ │ Дата выдачи "__" ___________ 20__ г. │
│Населенный пункт _______________ │Уполномоченный орган, выдавший │
│________________________________ │удостоверение ________________________ │
│________________________________ │______________________________________ │
│ с "__" _________ 19 __ г. │Должность уполномоченного лица _______ │
│ по "__" _________ 19 __ г. │______________________________________ │
│ (время проживания) │ │
│ │ │
│Суммарная (накопленная) │___________ ______________________ │
│эффективная доза облучения _____ │ (подпись) М.П. (Ф.И.О.) │
│сЗв (бэр) │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ Удостоверение действительно │
│ │ при предъявлении документа, │
│ │ удостоверяющего личность │
└═════════════════════════════════┴═══════════════════════════════════════…