ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о выдаче удостоверения единого образца подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
Ф.И.О. _______________________________
______________________________________
(фамилия)
______________________________________
(имя, отчество)
проживающего по адресу: ______________
______________________________________
документ, удостоверяющий личность: ___
_________ (серия) N __________________
выдан ________________________________
(кем, когда)
телефон: _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить мои данные в реестр учета граждан, подвергшихся
радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском
полигоне, и выдать мне удостоверение единого образца подвергшегося
радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском
полигоне.
Или
Прошу выдать дубликат удостоверения единого образца подвергшегося
радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском
полигоне, полученного в ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
место получения
в связи с утратой (порчей) ________________________________________________
__________________________________________________________________________.
обстоятельства утраты (порчи)
К заявлению прилагаю следующие документы: