Форма бланка удостоверения
┌════════════════════════════════════┬════════════════════════════════════════════‰
│ УДОСТОВЕРЕНИЕ │ Предъявитель удостоверения имеет право │
│ │ на меры социальной поддержки, установленные│
│ участника ликвидации последствий │ Законом Российской Федерации "О социальной │
│ катастрофы на │ защите граждан, подвергшихся воздействию │
│ Чернобыльской АЭС в 19__ г. │ радиации вследствие катастрофы │
│ │ на Чернобыльской АЭС" │
│ │ │
│ Серия Р N │ УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНО И ДЕЙСТВИТЕЛЬНО │
│┌══════‰ Фамилия ______________ │ НА ВСЕЙ ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ │
││ фото │ Имя ______________ │ __________________________________________ │
││ │ Отчество ______________ │ (орган, выдавший удостоверение) │
││3 x 4 │ │ __________________________________________ │
││ см │ Личная подпись ___________ │ (должность) │
││ │ Дата выдачи "__" __ 20__ г.│ __________________________________________ │
│└══════… │ (Ф.И.О., подпись руководителя (заместителя │
│ │ руководителя) органа) │
│ М.П. │М.П. │
└════════════════════════════════════┴════════════════════════════════════════════…