Форма бланка удостоверения
┌═══════════════════════════════════════┬═════════════════════════════════‰
│ УДОСТОВЕРЕНИЕ │ Предъявитель удостоверения имеет│
│ получившего(ей) или перенесшего(ей) │ право на меры социальной │
│ лучевую болезнь и другие заболевания, │поддержки, установленные Законом │
│ связанные с радиационным воздействием │ Российской Федерации │
│вследствие катастрофы на Чернобыльской │ "О социальной защите граждан, │
│ АЭС; ставшего(ей) инвалидом │ подвергшихся воздействию │
│ │радиации вследствие катастрофы │
│ │ на Чернобыльской АЭС" │
│ │ │
│ │ УДОСТОВЕРЕНИЕ ДЕЙСТВИТЕЛЬНО │
│ │ НА ВСЕЙ ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ │
│ Серия Б N 00000 │ ФЕДЕРАЦИИ │
│ ┌══════‰ │ │
│ │ Фото │ Фамилия ____________________ │_________________________________│
│ │3 x 4 │ Имя ________________________ │ (наименование уполномоченного │
│ │ │ Отчество ___________________ │ органа, выдавшего удостоверение)│
│ └══════… │ │
│ │_________________________________│
│ Личная подпись ___________ │ (подпись, Ф.И.О. руководителя │
│ МП │ (заместителя руководителя) │
│ Дата выдачи "_" ______ 20_ г.│ уполномоченного органа) │
│ │ │
│ │ МП │
└═══════════════════════════════════════┴═════════════════════════════════…