Форма бланка удостоверения
┌ ══ ══ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═┬ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ‰
УДОСТОВЕРЕНИЕ "Дубликат" │Предъявитель удостоверения имеет право на меры
│ М.П. │ социальной поддержки, установленные Законом │
участника ликвидации последствий │ Российской Федерации "О социальной защите
│ катастрофы на │ граждан, подвергшихся воздействию радиации │
Чернобыльской АЭС в 19__ г. │ вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"
│ │ │
Серия Р N │УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНО И ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НА ВСЕЙ
│┌ ═ ═ ═‰ Фамилия ________________ │ ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ │
│ Имя ________________ │______________________________________________
│ │ Отчество ________________ │ (орган, выдавший удостоверение) │
│ │______________________________________________
│ │ Личная подпись _____________ │ (должность) │
Дата выдачи "__" ____ 20__ г.│______________________________________________
│└ ═ ═ ═… │ (Ф.И.О., подпись руководителя (заместителя │
│ руководителя) органа)
│ М.П. │М.П. │
└ ══ ══ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═┴ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ …