Форма бланка удостоверения
┌═══════════════════════════════════┬═════════════════════════════════════‰
│ Удостоверение │ Предъявитель удостоверения имеет│
│ Серия H N 00000 │право на льготы и компенсации,│
│ Выдано гражданину(ке) │установленные статьей ____________│
│┌════════‰ │Федерального закона "О социальной│
││ │ Фамилия _______________ │защите граждан Российской Федерации,│
││ Место │ Имя ___________________ │подвергшихся воздействию радиации│
││для фото│ Отчество ______________ │вследствие аварии в 1957 году на│
││ │ │производственном объединении "Маяк"│
│└════════… │и сбросов радиоактивных отходов│
│ М.П. │в реку Теча" │
│ │ │
│ проживающему(ей) в 19 - 19 годах в│ Удостоверение бессрочное и │
│ _________________________________ │ и действует на всей территории │
│ наименование населенного пункта, │ Российской Федерации │
│ района, области │ _________________________________ │
│ подвергшемся радиоактивному │ наименование органа субъекта │
│ загрязнению вследствие сбросов │ Российской Федерации, │
│ радиоактивных отходов в реку Теча,│ _________________________________ │
│ и получившему(ей) накопленную │ выдавшего удостоверение │
│ эффективную дозу облучения свыше│ _________________________________ │
│ 7 с3в (бэр), но не более 35 с3в │ подпись, инициалы, фамилия │
│ (бэр), свыше 35 с3в (бэр) │ _________________________________ │
│ (ненужное зачеркнуть) │ руководителя │
│ │ │
│ │Дата выдачи "__" ______200_ г. М.П.│
└═══════════════════════════════════┴═════════════════════════════════════…