Форма бланка удостоверения
┌═══════════════════════════════════┬═════════════════════════════════════‰
│ Удостоверение │ Предъявитель удостоверения имеет│
│ Серия У N 00000 │право на льготы и компенсации,│
│Выдано гражданину(ке) │предусмотренные для категорий│
│┌════════‰ _______________________ │граждан, указанных в пункте _________│
││ │ (фамилия) │статьи 13 Закона Российской Федерации│
││ Место │ _______________________ │"О социальной защите граждан,│
││для фото│ (имя) │подвергшихся воздействию радиации│
││ │ _______________________ │вследствие катастрофы на│
│└════════… (отчество) │на Чернобыльской АЭС" │
│ М.П. │ │
│ │ Удостоверение бессрочное и │
│ _________________________________ │ действует на всей территории │
│ (эвакуированному(ой), │ Российской Федерации │
│ переселенному(ой), выехавшему(ей) │ │
│ добровольно - нужное записать)│ Дата выдачи "__" ________ 200__ г. │
│ из населенного пункта ___________ │ ___________________________________ │
│ в 19__ г., подвергнувшегося │ наименование органа, выдавшего │
│ загрязнению вследствие аварии в│ удостоверение │
│ 1957 г. на производственном │ │
│ объединении "Маяк", сбросов │ ___________________________________ │
│ радиоактивных отходов в реку Теча │ подпись руководителя, ФИО │
│ │ М.П. │
└═══════════════════════════════════┴═════════════════════════════════════…