В ___________________________________________________________
(наименование органа социальной поддержки населения области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
___________________________________________________________________________
(статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)
зарегистрированная(ый) по месту жительства ________________________________
___________________________________________________________________________
(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)
тел. дом. _______________________ тел. раб. _______________________________
адрес электронной почты _____________________ СНИЛС _______________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________ (название документа) | Серия | |
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан |
Прошу назначить _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина, которому будет назначена мера
социальной поддержки, год рождения)
___________________________________________________________________________
(государственное единовременное пособие,
___________________________________________________________________________
ежемесячную денежную компенсацию гражданам
___________________________________________________________________________
при возникновении у них поствакцинальных осложнений)
Представляю следующие документы:
N п.п. | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | документы, подтверждающие факт поствакцинального осложнения (заключение об установлении факта поствакцинального осложнения) | |
2. | свидетельство о смерти | |
3. | справка об инвалидности | |
4. | ||
5. | ||
6. | ||
7. | ||
8. | ||
9. | ||
10. |
Прошу перечислить предоставленную мне единовременную денежную выплату
(выбрать один из вариантов):
┌═‰