В _______________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
зарегистрированная(ый) по месту жительства ________________________________
(индекс, адрес заявителя, дату регистрации)
____________________________________________ по месту пребывания по адресу:
___________________________________________________________________________
(заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)
___________________________________________________________________________
(индекс, адрес заявителя)
на срок с ________________ по __________________.
тел. дом. ________________ тел. раб. ____________
адрес электронной почты __________________________ СНИЛС __________________
Документ, удостоверяющий личность | Серия | |
Номер | ||
___________________ | Дата выдачи | |
(название документа) | Кем выдан |
Прошу назначить (пересчитать) мне _____________________________________
(ежемесячную компенсацию в возмещение вреда,
ежемесячную компенсацию за потерю кормильца)
Для назначения (перерасчета) представляю следующие документы:
N п.п. | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | Копия специального удостоверения инвалида | |
2. | Копия справки МСЭ, подтверждающей факт установления инвалидности | |
3. | Справка МСЭ, подтверждающая факт установления % утраты трудоспособности (в необходимых случаях) | |
4. | Копия заключения межведомственного экспертного совета о причинной связи инвалидности с радиационным воздействием или с работами по ликвидации последствий чернобыльской катастрофы | |
5. | Копия удостоверения ликвидатора аварии на Чернобыльской АЭС | |
6. | Копия свидетельства о смерти кормильца | |
7. | Справка с места жительства о составе семьи умершего кормильца | |
8. | Копии свидетельств о рождении детей умершего кормильца | |
9. | Копия свидетельства о заключении брака с умершим кормильцем | |
10. | Справка об учебе в образовательной организации по очной форме обучения на детей в возрасте от 18 до 23 лет | |
11. | Копия заключения межведомственного экспертного совета о связи смерти кормильца с последствиями чернобыльской катастрофы |
Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера
компенсации или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно извещать
орган социальной защиты населения об их наступлении.
Прошу перечислять назначенную ____________________________ компенсацию:
(кому Ф.И.О.)
┌═‰