"Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления министерством социального развития
Саратовской области государственной услуги по назначению
ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда,
причиненного здоровью граждан вследствие военной травмы
В _______________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя или представителя заявителя полностью)
зарегистрированная(ый) по месту жительства ________________________________
(индекс, адрес заявителя или представителя
заявителя, дата регистрации)
____________________________________________ по месту пребывания по адресу:
___________________________________________________________________________
(заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)
на срок с ________________ по __________________.
тел. дом. ________________ тел. раб. ____________
адрес электронной почты ________________________ СНИЛС ________________
Документ, удостоверяющий личность | Серия | |
Номер | ||
___________________ | Дата выдачи | |
(название документа) | Кем выдан |
Прошу назначить (пересчитать) нужное подчеркнуть ______________________
(кому Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
(индекс, адрес, заявителя - заполняется только в случае обращения
представителя заявителя)
в соответствии со статьей 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 года
N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им
отдельных выплат" ежемесячную денежную компенсацию (выбрать необходимый
вариант):
┌═‰
│ │ в связи с гибелью (смертью) военнослужащего (гражданина,
└═…