Директору
__________________________________
(наименование органа социальной
поддержки населения)
__________________________________
(ФИО директора)
Заявление
о выплате компенсации за самостоятельно приобретенные технические
средства реабилитации, протезы (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедические изделия и (или) оказанную услугу
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида (ветерана) полностью)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________
(индекс, адрес, телефон)
___________________________________________________________________________
прошу выплатить мне компенсацию за ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в размере ______________________________________________ руб. ________ коп.
на основании индивидуальной программы реабилитации N ____ от "__" _______
20___ г. заключения об обеспечении протезами, протезно-ортопедическими
изделиями ветеранов N ____ от "__" _______ 20___ г.
Документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа | Серия, номер | Кем и когда выдан |