Директору
__________________________________
(наименование органа социальной
поддержки населения)
__________________________________
(ФИО директора)
Заявление
о выплате компенсации за самостоятельно приобретенные проездные документы
на проезд к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими
средствами реабилитации, протезами (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическими изделиями
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида (ветерана) полностью)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________
(индекс, адрес, телефон)
___________________________________________________________________________
прошу выплатить мне компенсацию за самостоятельно приобретенные проездные
документы на проезд к месту нахождения организации, обеспечивающей
техническими средствами реабилитации, протезами (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическими изделиями ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в размере ______________________________________________ руб. ________ коп.
на основании письменного подтверждения необходимости поездки, выданного
организацией _____________________________________________________________,
обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами (кроме
зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями от "__" ____________
20___ г.