Руководителю органа социальной
поддержки населения
_______________________________ района
от ___________________________________
год рождения _________________________
паспорт ______________________________
(N, серия, кем и когда выдан)
Категория льготника __________________
Проживающего(ей) по адресу: __________
______________________________________
контактные телефоны: _________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас поставить меня на учет на предоставление путевки в центр
реабилитации ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(зима, весна, лето, осень - нужное подчеркнуть)
Приложение:
копия паспорта | |
копия документа, удостоверяющего принадлежность к льготной категории | |
справка установленного образца, выданная лечащим врачом, о наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний для проведения реабилитационных мероприятий | |
заявление-согласие |
Дата "____" __________ 200__ г. Подпись заявителя _____________________
Дата "____" __________ 200__ г. Подпись специалиста ___________________
(ФИО специалиста)
-------------------------------- Расписка ---------------------------------
Заявление и документы на выделение путевок в реабилитационные
учреждения. Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с
приложением документов на листах приняты и зарегистрированы. N учетной
записи ___________________
"___" ___________ 200__ г. ____________________________
должность, подпись лица,