Директору _______________________________
(наименование органа социальной
поддержки населения)
_________________________________________
(ФИО директора)
Заявление
об обеспечении бесплатным проездом на междугородном
транспорте к месту лечения и обратно
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида полностью)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
(индекс, адрес, телефон)
___________________________________________________________________________
прошу обеспечить меня бесплатным проездом к месту лечения _______ и обратно
на основании направления к месту лечения для получения медицинской помощи
N ____ от "___" __________________ 20__ г. и талона N 2 от "___"
__________________ 20__ г.
Документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа | Серия, номер | Кем и когда выдан |
Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на
обработку в установленном порядке моих персональных данных. Достоверность
сведений подтверждаю.
Подпись заявителя Расшифровка
(представителя) _________________ подписи ________________________
(Фамилия И.О.)
Дата "_____" _____________ 20___ г.
Документ, на основании которого
действует представитель _________________________________