Директору ________________________________
(наименование органа социальной
поддержки населения)
__________________________________________
(ФИО директора)
Заявление
об обеспечении ортопедической обувью
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида полностью)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
(индекс, адрес, телефон)
___________________________________________________________________________
прошу поставить меня на учет по обеспечению ортопедической обувью на
основании заключения медицинской организации, оказывающей
лечебно-профилактическую помощь, подтверждающего наличие медицинских
показаний для обеспечения ортопедической обувью, N _______ от "____"
____________ 20___ г.
Документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа | Серия, номер | Кем и когда выдан |
Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на
обработку в установленном порядке моих персональных данных. Достоверность
сведений подтверждаю.
Подпись заявителя Расшифровка
(представителя) _________________ подписи ________________________
(Фамилия И.О.)
Дата "_____" _____________ 20___ г.
Документ, на основании которого
действует представитель _________________________________