Директору
_______________________________
(наименование органа социальной
поддержки населения)
_______________________________
(ФИО директора)
Заявление
об обеспечении протезами молочной железы и лифами
для фиксации протеза молочной железы
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида полностью)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
(индекс, адрес, телефон)
прошу поставить меня на учет по обеспечению протезами молочной железы и
лифами для фиксации протеза молочной железы на основании заключения
медицинской организаций, оказывающих лечебно-профилактическую помощь,
подтверждающее наличие медицинских показаний для обеспечения протезами
молочной железы N _____ от "__" ______________ 20___ г.
Документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа | Серия, номер | Кем и когда выдан |
Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на
обработку в установленном порядке моих персональных данных. Достоверность
сведений подтверждаю.
Подпись заявителя (представителя) ______ Расшифровка подписи ______________
(Фамилия И.О.)
Дата "__" ______________ 20___ г.
Документ, на основании которого
действует представитель ____________________________________