Директору
____________________________
(наименование учреждения
социальной защиты населения)
____________________________
(ФИО директора)
Заявление
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(индекс, адрес)
дата рождения _____________, телефон: _________________
Наименование документа | Серия, номер | Кем и когда выдан |
Прошу выделить мне (указать льготный статус) путевку в санаторий ______
___________________________________________________________________________
- Прилагаю справку для получения путевки: форма 070/у
от "___" ___________ 20__ г., выданную ____________________________________
местонахождение лечебно-профилактического учреждения __________________
___________________________________________________________________________
- Обязуюсь копии документов, подтверждающих мое право на получение
путевки, представить при получении путевки.
Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на
обработку в установленном порядке моих персональных данных с целью
обеспечения меня путевкой. Достоверность сведений подтверждаю.
Дата ________________ Подпись заявителя ______________________________
Документ, подтверждающий
полномочия представителя ______________________________