Директору
____________________________________________________
(наименование органа социальной поддержки населения)
____________________________________________________
(ФИО директора)
Заявление
о предоставлении собаки-проводника
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида полностью)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
(индекс, адрес, телефон)
___________________________________________________________________________
прошу поставить меня на учет по обеспечению собакой-проводником с
комплектом снаряжения на основании индивидуальной программы реабилитации
N от "___" ______________ 20__ г.
Документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа | Серия, номер | Кем и когда выдан |
Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на
обработку в установленном порядке моих персональных данных с целью
обеспечения меня техническими средствами реабилитации. Достоверность
сведений подтверждаю.
Подпись заявителя
(представителя) ____________ Расшифровка подписи ______________
(Фамилия И.О.)
Дата "___" ______________ 20__ г.
Документ, на основании которого
действует представитель __________________________________
Полноту представленных