В ______________________________________
(наименование органа социальной защиты
населения области)
Заявление
(заполняется при обращении за регистрацией семьи в качестве многодетной,
за продлением действия удостоверения многодетной семьи)
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью;
статус заявителя - мать, отец, усыновитель)
являющаяся(ийся) гражданином ______________________________________________
(указать, гражданином какого государства является)
зарегистрированная(ый) по месту жительства: ______________________________,
(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)
по месту пребывания: _____________________________________________________,
(индекс, адрес заявителя, период, на который зарегистрирован)
телефон домашний ____________ рабочий ___________ сотовый _________________
адрес электронной почты ____________________ СНИЛС ________________________
Документ, удостоверяющий личность: _________, серия ____ номер _______,
(название документа)
выдан _____________________________________________________________________
(выдавший орган, дата выдачи)
__________________________________________________________________________.
Прошу (нужное отметить):
┌═‰
│ │ I. зарегистрировать мою семью в качестве многодетной
└═…
┌═‰
│ │ II. продлить действие удостоверения многодетной семьи серия А N ___
└═…