В _______________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
Заявление
Я _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
зарегистрированный(ая) по месту жительства
___________________________________________________________________________
(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)
___________________________________________________________________________
по месту пребывания по адресу
___________________________________________________________________________
(заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)
(индекс, адрес заявителя)
на срок с ______________ по _________________,
тел. дом. ______________ тел. раб. __________,
паспорт | Серия | |
Номер | ||
дата выдачи | ||
кем выдан |
прошу назначить (пересчитать, корректировать) мне компенсацию по
адресу:
___________________________________________________________________________
Представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Количество, штук |
1. | ||
Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера
компенсации или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно (не позднее
чем в месячный срок) извещать орган социальной защиты населения о их
наступлении.
Согласен(на) на обработку и распространение своих персональных данных
при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом