Директору (наименование органа социальной
поддержки населения)
(ФИО директора)
Заявление
об обеспечении протезами молочной железы и лифами для фиксации протеза
молочной железы
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида полностью)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
(индекс, адрес, телефон)
___________________________________________________________________________
прошу поставить меня на учет по обеспечению протезами молочной железы и
лифами для фиксации протеза молочной железы на основании заключения
медицинской организаций, оказывающих лечебно-профилактическую помощь,
подтверждающее наличие медицинских показаний для обеспечения протезами
молочной железы N _________________________________________________________
от "___" __________ 20__ г.
Документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа Серия, номер Кем и когда выдан
Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на обработку
в установленном порядке моих персональных данных. Достоверность сведений
подтверждаю.
Подпись заявителя (представителя) ________ Расшифровка подписи ____________
(Фамилия И.О.)
Дата "___" ____________ 20___ г.
Документ, на основании которого
действует представитель _________________________________________
Полноту представленных документов
проверил специалист: ______________/ _________________________