Директору (наименование органа
социальной поддержки населения)
(ФИО директора)
Заявление
о выплате ежегодной денежной компенсации расходов на содержание и
ветеринарное обслуживание собаки-проводника
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида полностью)
проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________
(индекс, адрес, телефон)
прошу выплатить мне ежегодную денежную компенсацию расходов на
содержание и ветеринарное обслуживание собаки-проводника, выданную на
основании индивидуальной программы реабилитации N от "___" ________ 20__ г.
Документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа Серия, номер Кем и когда выдан
Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на
обработку в установленном порядке моих персональных данных с целью
обеспечения меня техническими средствами реабилитации. Достоверность
сведений подтверждаю.
Подпись заявителя (представителя) ____ Расшифровка подписи ____________
(Фамилия И.О.)
Дата "___" _____________ 20__ г.
Документ, на основании которого
действует представитель ____________________________________
Полноту представленных документов
проверил специалист: _____________ ___________________/
(Фамилия И.О.) (подпись)