(ОФОРМЛЯЕТСЯ ОРГАНОМ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ НАСЕЛЕНИЯ)
В управление
социальной поддержки населения ________
_______________________________________
ОТ ____________________________________
Паспорт серии ___________ N ___________
выдан _________________________________
место регистрации _____________________
_______________________________________
(ОФОРМЛЯЕТСЯ ЗАЯВИТЕЛЕМ)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять на ______________________________________________________
постоянное, временное проживание
в детский дом интернат ребенка-инвалида ___________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка инвалида
так как он нуждается ______________________________________________________
по состоянию здоровья, семейному положению и т.д.
___________________________________________________________________________
в уходе и бытовом обслуживании.
Дата рождения: число ____ месяц _____ год ___ образование _____________
___________________________________________________________________________
размер и вид пенсии _______________________________________________________
срок переосвидетельствования ______________________________________________
Жилищные условия ______________________________________________________
свой дом, квартира, комната, общежитие и др.
Имеются ли прямые родственники ________________________________________
адрес, возраст, заработок, семейное положение
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________