Директору (наименование органа социальной
поддержки населения)
(ФИО директора)
Заявление
об обеспечении бесплатным проездом на междугородном транспорте к месту
лечения и обратно
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида полностью)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
(индекс, адрес, телефон)
___________________________________________________________________________
прошу обеспечить меня бесплатным проездом к месту лечения _______ и обратно
на основании направления к месту
лечения для получения медицинской помощи N _______ от "__" ________ 20_ г.
и талона N 2 от " ". 20 г.
Документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа Серия, номер Кем и когда выдан
Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на
обработку в установленном порядке моих персональных данных. Достоверность
сведений подтверждаю.
Подпись заявителя (представителя) _______ Расшифровка подписи _____________
(Фамилия И.О.)
Дата "___" _________ 20__ г.
Документ, на основании которого
действует представитель _______________________________________
Полноту представленных документов
проверил специалист: _____________________/_________________
(Фамилия И.О.) (подпись)