Руководителю
ГУ СО "Управление социальной поддержки населения"
ЗАЯВКА
учреждения социального обслуживания семьи и детей (учреждения интернатного типа) на оздоровление детей, находящихся на полном государственном обеспечении
N п/п | ФИО Ребенка, нуждающегося в оздоровлении | Дата рождения Ребенка | Адрес проживания | Диагноз | Документ, удостоверяющий личность (N свидетельства о рождении, паспорт) | Куда и когда выдавалась путевка в предшествующем году |
Руководитель учреждения
социального обслуживания семьи и детей
(учреждения интернатного типа) ___________________ _________________
Расшифровка подписи (Ф.И.О.)