Директору (наименование органа социальной
поддержки населения)
(ФИО директора)
Заявление
об обеспечении ортопедической обувью
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида полностью)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
(индекс, адрес, телефон)
___________________________________________________________________________
прошу поставить меня на учет по обеспечению ортопедической обувью
на основании заключения медицинской организаций, оказывающих
лечебно-профилактическую помощь, подтверждающее наличие медицинских
показаний для обеспечения ортопедической обувью N ______ от "___"
_____________ 20____ г.
Документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа Серия, номер Кем и когда выдан
Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на
обработку в установленном порядке моих персональных данных. Достоверность
сведений подтверждаю.
Подпись заявителя (представителя) _____ Расшифровка подписи ___________
(Фамилия И.О.)
Дата "___" _________ 20__ г.
Документ, на основании которого
действует представитель _____________________________________
Полноту представленных документов
проверил специалист: _______________/ ____________________
(Фамилия И.О.) (подпись)