Директору (наименование органа социальной
поддержки населения)
(ФИО директора)
Заявление
заявление о выплате компенсации за самостоятельно приобретенные
технические средства реабилитации, протезы (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедические изделия и (или) оказанную услугу
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида (ветерана) полностью)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
(индекс, адрес, телефон)
___________________________________________________________________________
прошу выплатить мне компенсацию за: _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в размере ____________________________________ руб. __________________ коп.
на основании индивидуальной программы реабилитации N _____ от "___" _______
_____________ 20____ г.
заключения об обеспечении протезами,
протезно-ортопедическими изделиями ветеранов N __ от "___" _________ 20_ г.
Документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа Серия, номер Кем и когда выдан
Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на обработку
в установленном порядке моих персональных данных. Достоверность сведений
подтверждаю.