Директору (наименование органа социальной
поддержки населения)
(ФИО директора)
Заявление
о предоставлении собаки-проводника
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида полностью)
проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________
(индекс, адрес, телефон)
прошу поставить меня на учет по обеспечению собакой-проводником с
комплектом снаряжения
на основании индивидуальной программы реабилитации N от "_" ____ 20_ г.
Документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа Серия, номер Кем и когда выдан
Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на
обработку в установленном порядке моих персональных данных с целью
обеспечения меня техническими средствами реабилитации. Достоверность
сведений подтверждаю.
Подпись заявителя (представителя) ____ Расшифровка подписи ____________
(Фамилия И.О.)
Дата "__" _____________ 20 г.
Документ, на основании которого
действует представитель __________________________________
Полноту представленных документов
проверил специалист: ________________ _______________
(Фамилия И.О.) (подпись)