Действующий

О внесении изменений в некоторые приказы министерства социального развития Саратовской области



Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления министерством социального развития
Саратовской области государственной услуги по выдаче
инвалидам направления на получение собаки-проводника
и выплате ежегодной денежной компенсации расходов
на ее содержание и ветеринарное обслуживание


                                  Директору (наименование органа социальной

                                                       поддержки населения)

                                                            (ФИО директора)


                                 Заявление

                    о предоставлении собаки-проводника


    Я, ____________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество инвалида полностью)

    проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________

                                       (индекс, адрес, телефон)

    прошу поставить меня на учет по обеспечению собакой-проводником с

комплектом снаряжения

    на основании индивидуальной программы реабилитации N от "_" ____ 20_ г.

    Документ, удостоверяющий личность:

    Наименование документа       Серия, номер       Кем и когда выдан


    Я даю свое бессрочное  согласие  (до  моего  особого  распоряжения)  на

обработку   в  установленном  порядке  моих  персональных  данных  с  целью

обеспечения    меня  техническими  средствами  реабилитации.  Достоверность

сведений подтверждаю.

    Подпись заявителя (представителя) ____ Расшифровка подписи ____________

                                                             (Фамилия И.О.)

                              Дата "__" _____________  20 г.


    Документ, на основании которого

    действует представитель              __________________________________

    Полноту представленных документов

    проверил специалист:                 ________________   _______________

                                         (Фамилия И.О.)        (подпись)