Директору (наименование органа социальной
поддержки населения)
(ФИО директора)
Заявление
о выплате компенсации за самостоятельно приобретенные проездные документы
на проезд к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими
средствами реабилитации, протезами (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическими изделиями
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида (ветерана) полностью)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
(индекс, адрес, телефон)
прошу выплатить мне компенсацию за самостоятельно приобретенные проездные
документы на проезд к месту нахождения организации, обеспечивающей
техническими средствами реабилитации, протезами (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическими изделиями ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в размере _________________________________________ руб. _____________ коп.
на основании письменного подтверждение необходимости поездки, выданное
организацией _____________________________________________________________,
обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами (кроме
зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями
от "_____" _________________ 20___ г.
Документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа Серия, номер Кем и когда выдан
Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на
обработку в установленном порядке моих персональных данных. Достоверность