Директору _____________________
_______________________ района"
Заявление-обязательство
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
(индекс, адрес, телефон)
Прошу возместить мне расходы на погребение реабилитированного лица
дополнительно к социальному пособию на погребение в соответствии с Законом
Саратовской области от 26 декабря 2008 г. N 372-ЗСО "О мерах социальной
поддержки отдельных категорий граждан в Саратовской области".
Представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документа | Количество листов |
1. | Справка о реабилитации умершего (копия) | |
2. | Свидетельство о смерти (копия) | |
3. | Справка о произведенной выплате социального пособия на погребение <*> |
Согласен(на) на обработку и распространение своих персональных данных
при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом
на почтовую организацию _______________________________________________
в кредитную организацию _______________ N р/с _________________________
Дата ________________________ Подпись заявителя _______________________
Документы гр. ______________ принял. Регистрационный N ________________
Дата _________________ Подпись специалиста ______________________
------------------------------- Линия отреза -----------------------------
Расписка
Документы гр. ______________________ принял ______________________
Дата ____ Входящий N документа _____ Подпись специалиста ____________
Контактный телефон _____________
--------------------------------
<*> Данные указываются в случае, если справка о произведенной выплате